Intakeformulier

Gegevens aanvrager:

Passingsafspraak:

Behandelgegevens:

Functies en beperkingen algemeen

Typ hieronder a.u.b. alle relevante informatie.

Hulpvraag Communicatie

Hulpvraag Pc/tabletbediening

Hulpvraag Omgevingsbediening

Overige hulpvragen

Om uw aanvraag in behandeling te kunnen nemen, worden uw contactgegevens overgenomen in ons klantenbestand. Zie ook onze privacyverklaring.

NB: Voor het verwerken van de gegevens van uw cliënt hebben wij toestemming nodig van uw cliënt zelf, of van een vertegenwoordiger. Na ontvangst van de intake zullen wij uw cliënt een verzoek om toestemming sturen op het door u opgegeven e-mailadres.

NB 2: In verband met veiligheid krijgt u als aanvrager alleen een bevestiging in uw mailbox, geen kopie van de ingevoerde gegevens.
* Heeft u na een dag nog geen bevestigingsmail ontvangen, neem dan alstublieft contact met ons op.
* Wilt u de ingevoerde gegevens opslaan voor uw eigen administratie, gebruik dan vóór verzending de printfunctie van uw browser om het formulier op te slaan als pdf.