Intakeformulier Dit intakeformulier is bedoeld voor (para)medici, om een advies-/aanvraagtraject te starten voor een cliënt. Dit formulier dient dus te worden ingevuld door een therapeut of arts. Vul dit formulier a.u.b. zo volledig mogelijk in. Gegevens aanvrager Naam * Instelling * Adres instelling * Postcode instelling * Plaats instelling * Functie * ---LogopedistErgotherapeutArtsFysiotherapeutOrthopedagoog E-mailadres * Telefoonnummer * Werkdagen MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag Gegevens cliënt Voornaam Achternaam * Geslacht ---ManVrouw Geboortedatum * Adres * Postcode * Woonplaats * E-mailadres (van cliënt of vertegenwoordiger) * Heeft uw cliënt geen e-mailadres of vertegenwoordiger, dan kunt u hier toestemming@rdgkompagne.nl invullen. Let op: hiermee wordt het automatische proces verstoord, waardoor de aanvraag langer zal duren. Telefoonnummer (van cliënt of vertegenwoordiger) * Zorgverzekeraar * Relatie/polisnummer Verblijfplaats ---ThuisVerpleeghuisRevalidatiecentrumAnders Andere verblijfplaats: Woonsituatie ---AlleenMet partnerMet gezinMet andere huisgenoten Thuiszorg ---GeenAlleen mantelzorgHulp op afstand24-uurs verplegingAnders Passingsafspraak Gewenste passingslocatie ---Thuis bij cliëntIn instellingVia beeldbellenAndersNB: Wanneer coronamaatregelen gelden, zullen wij in de meeste gevallen eerst inzetten op een passing via beeldbellen. Adres Voorkeursdagen en/of -momenten voor passing Behandelgegevens Diagnose Hulpvraag Communicatie (cliënt heeft beperking in mondelinge communicatie)Pc/tabletbediening (cliënt heeft beperkte handfunctie waardoor gebruik van muis, toetsenbord en/of aanraakscherm niet mogelijk is)Omgevingsbediening (cliënt ervaart beperking bij het bedienen van bijv. tv, ramen, deuren, intercom,...)Anders Is cliënt reeds in behandeling bij een therapeut? ---JaNee Wanneer was het laatste contact? Functies en beperkingen algemeenTyp hieronder a.u.b. alle relevante informatie. Hoe is de visus? Hoe is het gehoor? Hoe is de cognitie? Hoe is de handfunctie? Hoe is de mobiliteit? Hulpvraag Communicatie Hoe gaat de communicatie nu? Wat is er reeds geprobeerd om de communicatie te verbeteren? Kan cliënt lezen en/of spellen? ---JaNee, maar is wel te verwachten in de toekomstNee, is niet te verwachten in de toekomst Zijn er mensen in de omgeving die cliënt kunnen ondersteunen bij het gebruik van het hulpmiddel? Wat zijn de eisen en wensen m.b.t. het communicatiehulpmiddel? Is een opbouw van het communicatiehulpmiddel gewenst (bijv. op een rolstoel)? ---JaNeeNog niet bekend Merk en type rolstoel Overige opmerkingen Hulpvraag Pc/tabletbediening Hoe gaat het bedienen van de pc of tablet nu? Wat is er reeds geprobeerd om de bediening te verbeteren? Hoe is de hoofd/romp balans? Hoe is de blaas/slik functie? Hoe is de stemkwaliteit? Zijn er mensen in de omgeving die cliënt kunnen ondersteunen bij het gebruik van het hulpmiddel? Wat zijn de eisen en wensen m.b.t. de bedieningsoplossing? Overige opmerkingen Hulpvraag omgevingsbediening Hoe functioneert de cliënt op dit moment in huis? Hoe is de hoofd/romp balans? Hoe is de blaas/slik functie? Zijn er mensen in de omgeving die cliënt kunnen ondersteunen bij het gebruik van het hulpmiddel? Wat zijn de eisen en wensen m.b.t. de omgevingsbediening? Overige opmerkingen Overige hulpvragen Type hulpvraag Overige opmerkingen Om uw aanvraag in behandeling te kunnen nemen, worden uw contactgegevens overgenomen in ons klantenbestand. Zie ook onze privacyverklaring. Ik ga akkoord met het vastleggen van mijn gegevens in het klantenbestand van rdgKompagne. NB: Voor het verwerken van de gegevens van uw cliënt hebben wij toestemming nodig van uw cliënt zelf, of van een vertegenwoordiger. Na ontvangst van de intake zullen wij uw cliënt een verzoek om toestemming sturen op het door u opgegeven e-mailadres. NB 2: In verband met veiligheid krijgt u als aanvrager alleen een bevestiging in uw mailbox, geen kopie van de ingevoerde gegevens. Wilt u de ingevoerde gegevens opslaan voor uw eigen administratie, gebruik dan vóór verzending de printfunctie van uw browser om het formulier op te slaan als pdf. HulpmiddelenCommunicatiehulpmiddelen Leren communiceren Starters Plaatjessystemen Tekstsystemen Dynamische systemen Software Vocabulaires Spraaksynthese Overige Bedieningshulpmiddelen Oogbesturing Schakelaars (mini-jack) Schakelaars (USB) Schakelaars (Bluetooth) Muisbesturing Tekstinvoer Tabletbediening Lezen en spellen Spraakherkenning Werkplekaanpassingen Omgevingsbediening Afstandsbedieningen Speciale apparatuur Totaaloplossingen Zelfstandig leven Oproep en alarmering Cognitieve ondersteuning Spel en therapie Interactief snoezelen Ontwikkelen met je ogen Computeren Therapiematerialen Aangepast speelgoed Adaptatietechniek Opbouw en inbouw Armen en statieven Rasters Individuele aanpassingen Tabletaanpassingen