Intakeformulier

Dit intakeformulier is bedoeld voor (para)medici, om een advies-/aanvraagtraject te starten voor een cliënt. Dit formulier dient dus te worden ingevuld door een therapeut of arts.

Vul dit formulier a.u.b. zo volledig mogelijk in.

 

Gegevens aanvrager

Naam *

Instelling

Postcode instelling

Functie *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Werkdagen MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

 

Gegevens cliënt

Voornaam

Achternaam *

Geslacht

Geboortedatum *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres (van cliënt of vertegenwoordiger) *

Telefoonnummer (van cliënt of vertegenwoordiger) *

Zorgverzekeraar *

Relatie/polisnummer

Verblijfplaats

Andere verblijfplaats:

Woonsituatie    Thuiszorg

 

Passingslocatie

Gewenste passingslocatie

Adres

 

Behandelgegevens

Diagnose

Hulpvraag Communicatie (cliënt heeft beperking in mondelinge communicatie)Pc/tabletbediening (cliënt heeft beperkte handfunctie waardoor gebruik van muis, toetsenbord en/of aanraakscherm niet mogelijk is)Omgevingsbediening (cliënt ervaart beperking bij het bedienen van bijv. tv, ramen, deuren, intercom,...)Anders

Is cliënt reeds in behandeling bij een therapeut?

Wanneer was het laatste contact?

 

Functies en beperkingen algemeen
Typ hieronder a.u.b. alle relevante informatie.

Hoe is de visus?

Hoe is het gehoor?

Hoe is de cognitie?

Hoe is de handfunctie?

Hoe is de mobiliteit?

 

Hulpvraag Communicatie

Hoe gaat de communicatie nu?

Wat is er reeds geprobeerd om de communicatie te verbeteren?

Kan cliënt lezen en/of spellen?

Zijn er mensen in de omgeving die cliënt kunnen ondersteunen bij het gebruik van het hulpmiddel?

Wat zijn de eisen en wensen m.b.t. het communicatiehulpmiddel?

Is een opbouw van het communicatiehulpmiddel gewenst?

Merk en type rolstoel

Overige opmerkingen

 

Hulpvraag Pc/tabletbediening

Hoe gaat het bedienen van de pc of tablet nu?

Wat is er reeds geprobeerd om de bediening te verbeteren?

Hoe is de hoofd/romp balans?

Hoe is de blaas/slik functie?

Hoe is de stemkwaliteit?

Zijn er mensen in de omgeving die cliënt kunnen ondersteunen bij het gebruik van het hulpmiddel?

Wat zijn de eisen en wensen m.b.t. de bedieningsoplossing?

Overige opmerkingen

 

Hulpvraag omgevingsbediening

Hoe functioneert de cliënt op dit moment in huis?

Hoe is de hoofd/romp balans?

Hoe is de blaas/slik functie?

Zijn er mensen in de omgeving die cliënt kunnen ondersteunen bij het gebruik van het hulpmiddel?

Wat zijn de eisen en wensen m.b.t. de omgevingsbediening?

Overige opmerkingen

 

Overige hulpvragen

Type hulpvraag

Overige opmerkingen

 

Om uw aanvraag in behandeling te kunnen nemen, worden uw contactgegevens overgenomen in ons klantenbestand. Zie ook onze privacyverklaring.

NB: Voor het verwerken van de gegevens van uw cliënt hebben wij toestemming nodig van uw cliënt zelf, of van een vertegenwoordiger. Na ontvangst van de intake zullen wij uw cliënt een verzoek om toestemming sturen op het door u opgegeven e-mailadres.