Intakeformulier

Dit intakeformulier is bedoeld voor (para)medici, om een advies-/aanvraagtraject te starten voor een cliënt. Dit formulier dient dus te worden ingevuld door een therapeut of arts.

Vul dit formulier a.u.b. zo volledig mogelijk in.

 

    Gegevens aanvrager

    Naam *

    Instelling

    Postcode instelling

    Functie *

    E-mailadres *

    Telefoonnummer *

    Werkdagen MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

     

    Gegevens cliënt

    Voornaam

    Achternaam *

    Geslacht

    Geboortedatum *

    Adres *

    Postcode *

    Woonplaats *

    E-mailadres (van cliënt of vertegenwoordiger) *
    Heeft uw cliënt geen e-mailadres of vertegenwoordiger, dan kunt u hier toestemming@rdgkompagne.nl invullen. Let op: hiermee wordt het automatische proces verstoord, waardoor de aanvraag langer zal duren.

    Telefoonnummer (van cliënt of vertegenwoordiger) *

    Zorgverzekeraar *

    Relatie/polisnummer

    Verblijfplaats

    Andere verblijfplaats:

    Woonsituatie    Thuiszorg

     

    Passingslocatie

    Gewenste passingslocatie

    Adres

     

    Behandelgegevens

    Diagnose

    Hulpvraag Communicatie (cliënt heeft beperking in mondelinge communicatie)Pc/tabletbediening (cliënt heeft beperkte handfunctie waardoor gebruik van muis, toetsenbord en/of aanraakscherm niet mogelijk is)Omgevingsbediening (cliënt ervaart beperking bij het bedienen van bijv. tv, ramen, deuren, intercom,...)Anders

    Is cliënt reeds in behandeling bij een therapeut?

    Wanneer was het laatste contact?

     

    Functies en beperkingen algemeen
    Typ hieronder a.u.b. alle relevante informatie.

    Hoe is de visus?

    Hoe is het gehoor?

    Hoe is de cognitie?

    Hoe is de handfunctie?

    Hoe is de mobiliteit?

     

    Hulpvraag Communicatie

    Hoe gaat de communicatie nu?

    Wat is er reeds geprobeerd om de communicatie te verbeteren?

    Kan cliënt lezen en/of spellen?

    Zijn er mensen in de omgeving die cliënt kunnen ondersteunen bij het gebruik van het hulpmiddel?

    Wat zijn de eisen en wensen m.b.t. het communicatiehulpmiddel?

    Is een opbouw van het communicatiehulpmiddel gewenst?

    Merk en type rolstoel

    Overige opmerkingen

     

    Hulpvraag Pc/tabletbediening

    Hoe gaat het bedienen van de pc of tablet nu?

    Wat is er reeds geprobeerd om de bediening te verbeteren?

    Hoe is de hoofd/romp balans?

    Hoe is de blaas/slik functie?

    Hoe is de stemkwaliteit?

    Zijn er mensen in de omgeving die cliënt kunnen ondersteunen bij het gebruik van het hulpmiddel?

    Wat zijn de eisen en wensen m.b.t. de bedieningsoplossing?

    Overige opmerkingen

     

    Hulpvraag omgevingsbediening

    Hoe functioneert de cliënt op dit moment in huis?

    Hoe is de hoofd/romp balans?

    Hoe is de blaas/slik functie?

    Zijn er mensen in de omgeving die cliënt kunnen ondersteunen bij het gebruik van het hulpmiddel?

    Wat zijn de eisen en wensen m.b.t. de omgevingsbediening?

    Overige opmerkingen

     

    Overige hulpvragen

    Type hulpvraag

    Overige opmerkingen

     

    Om uw aanvraag in behandeling te kunnen nemen, worden uw contactgegevens overgenomen in ons klantenbestand. Zie ook onze privacyverklaring.

    NB: Voor het verwerken van de gegevens van uw cliënt hebben wij toestemming nodig van uw cliënt zelf, of van een vertegenwoordiger. Na ontvangst van de intake zullen wij uw cliënt een verzoek om toestemming sturen op het door u opgegeven e-mailadres.