Verzoek depotopname

Ik wil graag de volgende hulpmiddelen in depot laten opnemen:

Reden depotopname *:


Contactpersoon:


Gebruiker:
Voor een goede en snelle afhandeling verzoeken wij u hieronder gegevens van de gebruiker van het hulpmiddel in te vullen.

Wij zullen het depotopnameformulier en de retourenvelop opsturen naar het adres van de cliënt, zoals dat bij ons bekend is. Wilt u dat wij deze naar een ander adres sturen? Dan kunt u dat aangeven in de Opmerkingen.

Geboortedatum *:


Uw gegevens worden alleen gebruikt om contact met u te kunnen opnemen. De gegevens van de gebruiker van het hulpmiddel vragen wij om adresgegevens en geleverde hulpmiddelen te kunnen opzoeken. Uw gegevens en die van de gebruiker worden niet overgenomen in ons klantenbestand. Zie ook onze privacyverklaring.