Offerteaanvraag

Voor eenvoudige hulpmiddelen kunnen wij u direct een offerte toesturen. Voor hulpmiddelen waarvoor wij een uitgebreider advies noodzakelijk achten, zal een van onze adviseurs zo spoedig mogelijk contact met u opnemen. De adviseur kan u ook informeren over vergoedingen door de zorgverzekeraar, gemeente of het UWV.

Producten

Hulpmiddel

Aantal

Uw gegevens

Hidden

Producten

Product

K-nummer

Aantal

Voornaam

Achternaam(Vereist)

Instelling

Adres(Vereist)

Postcode(Vereist)

Plaats(Vereist)

Afdeling

Land(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

Indien u de offerte aanvraagt voor een cliënt, vul dan hieronder (de eerste vier cijfers van) zijn of haar postcode in. De regioadviseur zal dan contact met u opnemen voor een intake. Houd er rekening mee dat wij aan uw cliënt zelf toestemming moeten vragen voor het verwerken van zijn of haar persoonsgegevens:

Postcode clënt

Opmerkingen