Vult u hieronder a.u.b. zoveel mogelijk informatie en gegevens in. Wij gebruiken de ingevulde persoonsgegevens alleen voor het opzoeken van relevante informatie in ons systeem, om u zo goed mogelijk te kunnen helpen.

Ik heb een klacht over: AdministratieVoorlichting of informatieAdvies of leveringService en/of reparatieLevertijdEen hulpmiddelEen opbouwEen medewerkerIets anders

Contactgegevens:

Aanhef Dhr.Mevr.

Gegevens cliënt:

Aanvullende gegevens:

Ik wens geïnformeerd te worden per: E-mailTelefoonPost

Wij gebruiken de ingevulde persoonsgegevens voor het opzoeken van relevante informatie in ons systeem. Daarnaast worden uw gegevens vastgelegd in onze klachtenregistratie. Zie ook onze privacyverklaring.